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O que fazer em caso de negativa de atendimento em situações de urgência e emergência?

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Hoje grande parte da população busca ter um plano de saúde particular, obviamente por que o sistema público não consegue atender o cidadão da forma esperada. A estrutura do SUS é precária diante da demanda de saúde da população brasileira.

Entretanto, às vezes o esforço para pagar um plano de saúde particular se torna em frustração e revolta quando há necessidade de um atendimento emergencial que é recusado pela administradora do plano, geralmente sob a alegação de que ainda não decorreu o prazo de carência.

Mas aqui fica o alerta: nem sempre o plano de saúde está agindo da forma prevista em lei quando apresenta tal recusa.

É importante o consumidor observar o contrato firmado quando da aquisição do plano de saúde, pois os prazos de carência de cada procedimento devem constar do mesmo.

Todavia, não é o plano de saúde que fixa os prazos de carência aleatoriamente. Esses prazos devem, obrigatoriamente, seguir os ditames legais (no caso a Lei n.º 9.656/98).

O que se quer dizer é que a previsão de carência é um direito da operadora de plano de saúde, mas não pode haver abuso na fixação dos prazos e muito menos negativa de atendimento quando o prazo de carência já tiver decorrido.

Em seu art. 12, inciso V, a lei acima mencionada prevê os seguintes períodos de carência:

“(...)

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Na prática, o problema geralmente ocorre nos casos de urgência e emergência, quando o plano de saúde nega autorização para cobertura de procedimentos médicos com o argumento de que há período de carência a cumprir.

Exemplo: Determinada pessoa contrata um plano de saúde e na semana seguinte se envolve em um acidente (de trânsito ou outro qualquer) e em razão disso necessita de uma cirurgia. Neste caso, se o plano de saúde se recusar a autorizar a internação, a cirurgia, enfim, qualquer procedimento médico/hospitalar necessário, alegando que está no período de carência, tal atitude é ILEGAL e deve ser combatida administrativamente ou judicialmente, se necessário for.

Como visto, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência previsto na legislação é de apenas 24 horas.

Se a questão não for resolvida no âmbito administrativo, isto é, junto à própria operadora do plano de saúde, a saída é buscar o Poder Judiciário por meio de uma ação judicial própria, contendo um pedido de concessão de Tutela de Urgência, já que em tais casos não se pode aguardar o trâmite do processo para obter uma decisão judicial, sob pena de se colocar em risco a saúde ou até mesmo a vida do consumidor.

Neste caso, o advogado é o profissional habilitado para representar o consumidor na busca do seu direito.

 

Rodrigo Carvalho Silva é advogado.

rodrigo.patrocinio@hotmail.com

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